Herhaalmedicatie aanvragen Cardiologie

Medicatie wordt door uw behandelend arts besproken tijdens uw polibezoek en uw recepten worden digitaal verzonden naar uw apotheek. Mocht uw medicatie onverhoopt op zijn voordat u een nieuwe afspraak heeft, dan kunt u onderstaand formulier gebruiken om uw medicatie zelf na te bestellen.

Via onderstaand formulier kunt u medicijnen nabestellen die uw behandelend arts (cardioloog) heeft voorgeschreven.

De medicijnen liggen na vijf werkdagen bij uw eigen apotheek voor u klaar. Op het door u ingevulde mailadres ontvangt u een bevestiging van uw bestelling. U ontvangt van uw apotheek een bericht wanneer de medicatie voor u klaar ligt.

Herhaalmedicatie aanvragen Cardiologie

Geslacht *

De heer

Mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Mailadres *

Telefoonnummer *

Hoeveel verschillende geneesmiddelen wilt u bestellen? *

5 (maximum per formulier)

Naam geneesmiddel 1 + dosering (aantal mg en hoe vaak u het inneemt) *

Naam geneesmiddel 2 + dosering (aantal mg en hoe vaak u het inneemt) *

Naam geneesmiddel 3 + dosering (aantal mg en hoe vaak u het inneemt) *

Naam geneesmiddel 4 + dosering (aantal mg en hoe vaak u het inneemt) *

Naam geneesmiddel 5 + dosering (aantal mg en hoe vaak u het inneemt) *

Naam specialist

Naam eigen apotheek (het herhaalrecept wordt direct naar uw apotheek verzonden) *

Opmerkingen