Herhaalmedicatie aanvragen Kindergeneeskunde

Tijdens het polibezoek wordt door behandelend kinderarts de medicatie besproken. De recepten worden dan digitaal verzonden naar uw apotheek. Mocht de medicatie onverhoopt op zijn voordat u een nieuwe afspraak heeft, dan kunt u onderstaand formulier gebruiken om de medicatie zelf na te bestellen.

Via onderstaand formulier kunt u medicijnen nabestellen die uw behandelend arts (kindergeneeskunde) heeft voorgeschreven. Omschrijf duidelijk welk medicijn u nodig heeft en vul ook de gegevens van uw kind in. Als er onduidelijkheden zijn wordt u via het door u ingevulde mailadres om extra informatie gevraagd.

U kunt alleen medicatie bestellen als u nog onder behandeling bent van uw kinderarts. U kunt helaas geen medicatie meer bestellen door te bellen met onze polikliniek.

Het recept wordt binnen vijf werkdagen naar uw eigen apotheek elektronisch verstuurd.

Herhaalmedicatie aanvragen Kindergeneeskunde

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Mailadres *

Telefoonnummer *

Recent gewicht (niet ouder dan 3 maanden) *

Eigen apotheek *

Naam behandelend arts *

Geneesmiddel

Naam geneesmiddel *

Dosering *

Frequentie/hoe vaak per dag *

Voor hoeveel maanden wilt u een recept bestellen? *

Wilt u nog een geneesmiddel bestellen? *

Nee

Geneesmiddel 2

Naam geneesmiddel 2 *

Dosering *

Frequentie/hoe vaak per dag *

Voor hoeveel maanden wilt u een recept bestellen? *

Wilt u nog een geneesmiddel bestellen? *

Nee

Geneesmiddel 3

Naam geneesmiddel 3 *

Dosering *

Frequentie/hoe vaak per dag *

Voor hoeveel maanden wilt u een recept bestellen? *

Wilt u nog een geneesmiddel bestellen? *

Nee

Geneesmiddel 4

Naam geneesmiddel 4 *

Dosering *

Frequentie/hoe vaak per dag *

Voor hoeveel maanden wilt u een recept bestellen? *

Wilt u nog een geneesmiddel bestellen? *

Nee

Geneesmiddel 5

Naam geneesmiddel 5 *

Dosering *

Frequentie/hoe vaak per dag *

Voor hoeveel maanden wilt u een recept bestellen? *

Wilt u nog een geneesmiddel bestellen?

Dan vragen wij u om dit formulier na verzenden nogmaals in te vullen voor de overige geneesmiddelen

Heeft u nog opmerkingen?

Opmerkingen